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Saúde de Qualidade: A Promoção da Saúde na Perspectiva da UNITA

Luanda  - Com o final da Segunda Guerra Mundial generalizou-se a percepção da importância em promover os direitos humanos de forma ampla como forma de garantir a Paz Mundial. Assim, no seio das Nações Unidas intensificou-se a busca de consenso em torno de uma plataforma que consagrasse como fundamentais e inalienáveis, não apenas os direitos civis e políticos, mas também os direitos sociais, entre eles o direito à saúde. Desta feita, a Declaração Universal dos Direitos Humanos, no seu Art. 25.o diz explicitamente que,

Fonte : Unitaangola

1. Todo ser humano tem direito a um padrão de vida capaz de assegurar-lhe, e a sua família, saúde e bem-estar, inclusive alimentação, vestuário, habitação, cuidados médicos e os serviços sociais indispensáveis, e direito à segurança em caso de desemprego, doença, invalidez, viuvez, velhice ou outros casos de perda dos meios de subsistência em circunstâncias fora de seu controle.

2. A maternidade e a infância têm direito a cuidados e assistência especiais. Todas as crianças, nascidas dentro ou fora do matrimônio gozarão da mesma proteção social.

Contudo, é no Pacto Internacional dos Direitos Econômicos, Sociais e Culturais, uma das peças da Carta Universal dos Direitos Humanos, onde o direito à saúde e demais direitos sociais consagrados vêm melhor explicitados. Neste documento está estabelecido, no seu Art. 12.o que,

§1. Os Estados-partes no presente Pacto reconhecem o direito de toda pessoa de desfrutar o mais elevado nível de saúde física e mental.

§2. As medidas que os Estados-partes no presente Pacto deverão adotar, com o fim de assegurar o pleno exercício desse direito, incluirão as medidas que se façam necessárias para assegurar:

1. A diminuição da mortinatalidade e da mortalidade infantil, bem como o desenvolvimento são das crianças.

2. A melhoria de todos os aspectos de higiene do trabalho e do meio ambiente.

3. A prevenção e o tratamento das doenças epidêmicas, endêmicas, profissionais e outras, bem como a luta contra essas doenças.

4. A criação de condições que assegurem a todos assistência médica e serviços médicos em caso de enfermidade.

Visando a materialização destes direitos à escala global a Conferência da Organização Mundial de Saúde (OMS) realizada em Alma-Ata, Kazakistão, em 1978, reafirmou enfaticamente que a saúde, entendida como estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não simplesmente a ausência de doença ou enfermidade, “é um direito humano fundamental, e a consecução do mais elevado nível de saúde é a mais importante meta social mundial”. Deste modo se reconhece que a “promoção e protecção da saúde dos povos é essencial para o contínuo desenvolvimento económico e social e contribui para a melhor qualidade da vida e para a paz mundial” (OMS, 1978).

Portanto, sobre os governos impende a responsabilidade pela saúde da sua população, implicando a adopção de medidas sanitárias e sociais adequadas para alcançar um nível de saúde que lhes permita levar uma vida social e economicamente produtiva.

A estratégia recomendada pela OMS para a persecução desta meta é a da promoção dos cuidados primários de saúde, revestidos do espírito de justiça social, pois estes,

são cuidados essenciais de saúde baseados em métodos e tecnologias práticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis, colocadas ao alcance de todos os indivíduos e famílias da comunidade, mediante a sua plena participação, e a um custo que a comunidade e o país possa manter em cada fase do seu desenvolvimento, com o espírito de autoconfiança e autodeterminação (OMS, 1978).

Fica claro que os cuidados primários de saúde, baseados na aplicação de resultados relevantes de pesquisa social, biomédica e de serviços da saúde, e da experiência em saúde pública, têm em vista os problemas de saúde da comunidade, proporcionando serviços de promoção, prevenção, cura e reabilitação, em conformidade com as necessidades das populações.

Incluem a educação em relação a problemas prevalecentes de saúde e a métodos para sua prevenção e controlo, a promoção da distribuição de alimentos e da nutrição apropriada, provisão adequada de água de boa qualidade e saneamento básico, cuidados de saúde materna e infantil, incluindo o planeamento familiar, imunização contra as principais doenças infecciosas, prevenção e controlo de doenças endémicas, tratamento adequado de doenças e lesões comuns, e fornecimento de medicamentos essenciais (OMS, 1978)

Significa, portanto, que os cuidados primários de saúde envolvem, não apenas o sector da saúde, mas, todos os sectores e aspectos relacionados com o desenvolvimento nacional e comunitário, mormente a agricultura, a pecuária, a produção de alimentos, a indústria, a habitação, as obras públicas, as comunicações e outros sectores, e requerem os esforços coordenados de todos os sectores.

Os governos são assim chamados a formular políticas, estratégias e planos nacionais de acção para sustentar os cuidados primários de saúde integrando de forma coordenada os diferentes sectores atinentes e mobilizando os recursos necessários para o efeito.

Também, a primeira Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde reunida em Ottawa, Canadá, em 21 de Novembro de 1986, para apreciar as necessidades de saúde nos países industrializados, no esteio da Conferência de Alma-Ata, advogou a saúde como “um recurso da maior importância para o desenvolvimento social, económico e pessoal e uma dimensão importante da qualidade de vida”. Na declaração que emanou desta histórica reunião (a Carta de Ottawa) frisa-se que a “promoção da saúde centra-se na procura da equidade em saúde”, logo,

a promoção da saúde pretende reduzir as desigualdades existentes nos níveis de saúde das populações e assegurar a igualdade de oportunidades e recursos, com vista a capacitá-las para a completa realização do seu potencial de saúde. Para atingir este objectivo, torna-se necessária uma sólida implantação num meio favorável, acesso à informação, estilos de vida e oportunidades que permitam opções saudáveis. As populações não podem realizar totalmente o seu potencial de saúde sem que sejam capazes de controlar os factores que a determinam. Este princípio deve aplicar-se igualmente às mulheres e aos homens (OMS, 1986)

Impõe-se, desse modo, a necessidade de reorientar os serviços de saúde de maneira a focar a sua acção nas necessidades totais do indivíduo, enquanto pessoa, compreendido na sua globalidade. Isso implica que se dedique especial atenção à investigação em saúde e às alterações a introduzir na educação e formação dos profissionais.
Em suma, falar em promoção da saúde significa mobilizar todas as energias e sinergias no sentido de habilitar as comunidades a encontrar soluções, ajustadas aos diferentes contextos, que satisfaçam suas necessidades em saúde, isto é, capacitá-las a viver em harmonia com o ambiente no qual se integram. A abordagem holística que se propõe justifica-se plenamente considerando que as sociedades são sistemas complexos e inter-relacionados e, por isso mesmo, uma abordagem socio-ecológica da saúde é imperativa tendo em conta os elos indissolúveis entre a população e o seu meio constituem. Por isso, reza a Carta de Ottawa que,

a promoção da saúde está para além da prestação de cuidados de saúde. Inscreve a saúde na agenda dos decisores políticos, em todos os sectores e a todos os níveis, consciencializando-os das consequências para a saúde das suas decisões e levando-os a assumir as responsabilidades neste campo. Uma política de promoção da saúde combina diversas abordagens complementares, incluindo a legislação, as medidas fiscais, os impostos e as mudanças organizacionais. A acção coordenada que leva à saúde, ao rendimento e às políticas sociais, cria maior equidade. A acção conjunta contribui para garantir bens e serviços mais seguros e saudáveis, instituições públicas mais saudáveis, ambientes limpos e mais aprazíveis. Uma política de promoção da saúde exige a identificação de obstáculos para a adopção de políticas públicas em sectores não estritamente de saúde, e propostas para os ultrapassar (OMS, 1986)

Conclui-se, portanto, que a promoção da saúde é uma tarefa de todos, devendo os governos capitanear os esforços de mobilização das comunidades e integração dos diferentes sectores atinentes à acção colectiva dirigida à busca da melhor qualidade de vida das populações. Cabe igualmente aos governos coordenar a cooperação com outros países e organismos internacionais afins, como forma de integração no movimento mundial por uma saúde melhor para todos.

Este quadro global inspirou as constituições modernas a considerar os direitos sociais como direitos fundamentais a par dos direitos civis e políticos. Apesar disso, a materialização desses direitos tem conhecido fortes obstáculos, particularmente em países em vias de desenvolvimento.

Em Angola, a Constituição de 2010 consagra como fundamentais os direitos sociais e, particularmente, o direito à saúde. No seu Art. 77.o ela estabelece de forma cristalina que,

1. O Estado promove e garante as medidas necessárias para assegurar a todos o direito à assistência médica e sanitária, bem como o direito à assistência na infância, na maternidade, na invalidez, na deficiência, na velhice e em qualquer situação de incapacidade para o trabalho, nos termos da lei.
2. Para garantir o direito à assistência médica e sanitária incumbe ao Estado:
a) Desenvolver e assegurar a funcionalidade de um serviço de saúde em todo o território nacional;
b) Regular a produção, distribuição, comércio e o uso dos produtos químicos, biológicos, farmacêuticos e outros meios de tratamento e diagnóstico;
c) Incentivar o desenvolvimento do ensino médico-cirúrgico e da investigação médica e de saúde.
3. A iniciativa particular e cooperativa nos domínios da saúde, previdência e
segurança social é fiscalizada pelo Estado e exerce-se nas condições previstas por lei (ANGOLA, 2010)

Contudo, basta um simples olhar pelos principais indicadores sociais para perceber a profundidade do fosso que separa os direitos consagrados pela lei da realidade quotidiana dos cidadãos. O quadro da saúde em Angola é ainda bastante acinzentado, sendo necessários esforços colossais de todos no sentido de se alterar radicalmente o panorama presente.

Podem ser consideradas como Grandes Questões de Saúde em Angola entre outras as seguintes:

- Elevada taxa de mortalidade infantil, impulsionada, na maior parte dos casos, por doenças passíveis de prevenção como as doenças diarreicas agudas e doenças respiratórias agudas.
- Elevada taxa de mortalidade materna, por inadequada assistência à gravidez e ao parto. O parto domiciliar é ainda muito comum e as consultas pré-natais não são acessíveis a muitas mulheres, por ineficácia do programa de saúde reprodutiva.

- Elevada morbilidade e mortalidade por doenças infecciosas, em especial a malária, fruto, sobretudo, do deficiente saneamento básico e acesso à água potável.

- O número de doentes com HIV/SIDA continua a crescer sugerindo uma inadequação do programa nacional de luta contra o SIDA.

- As doenças não infecciosas como a Hipertensão Arterial e outras doenças cardiovasculares, Diabetes Mellitus e Doenças cancerígenas, afectam um número cada vez maior de angolanos provocando mortes e incapacidades que representam um peso enorme para a sociedade. Não existe um programa específico para abordagem destas patologias como problema de saúde pública.

Extraído de USAID, 2010

- A rede sanitária do país (postos médicos, centros de saúde, hospitais) é limitada do ponto de vista estrutural e funcional e está mal distribuída do ponto de vista geográfico. Isto dificulta o acesso à saúde à maioria da população que dela necessita.

- A ineficácia da rede faz com que o recurso ao estrangeiro para tratamento e diagnóstico seja frequente, acarretando elevados custos para os cofres públicos. O recurso ao estrangeiro levanta sérias questões de equidade, pois, poucas pessoas têm acesso à Junta de Saúde para o efeito.

- O modelo de gestão das unidades hospitalares é arcaico, favorece a ineficácia e a corrupção e deve, por isso, ser repensado.

- Recursos humanos insuficientes e a carecerem de formação especializada. Existem ainda sérios problemas na definição das carreiras em saúde, sobretudo no que diz respeito à enfermagem e outras carreiras técnicas em saúde.

- Além da escassez de quadros técnicos, observa-se uma distribuição desigual destes pelo território nacional. Por exemplo, em relação aos médicos sabe-se que 85% estão colocados em Luanda e nas capitais de província e só 15% norestante território.

- A política remuneratória do sector é ainda ineficaz obrigando os profissionais a prestarem serviço simultaneamente no sector privado, o que compromete, em muitos casos, o seu desempenho.

Extraído de USAID, 2010

A prevalência desta situação resulta directamente da aplicação inadequada das políticas delineadas para o sector da saúde nos últimos trinta anos. É verdade que a guerra prolongada que o país experimentou explica uma grande fatia dos actuais problemas em saúde. Mas, quando se analisa de forma particular o período que vai do fim do conflito militar (2002), ao presente momento e se constata a profunda dicotomia entre o forte crescimento econômico que o país vem experimentando e o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) fica bastante claro que há fortes distorções na superestrutura que contribuem para o actual quadro sanitário, bastante precário, do país.

A figura 2 relaciona alguns indicadores de governação selecionados para Angola e compara a situação do país à região em que se insere (África subsaariana) em dois períodos distintos (2004 e 2008). Percebe-se claramente que a posição de Angola quanto a estes indicadores é ainda bastante crítica e, obviamente, isto se repercute fortemente no sector da saúde.

Extraído de USAID, 2010

Por seu turno, a figura 3 mostra a evolução de Angola no ranking do IDH estabelecido pelo Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD). Percebe-se uma sensível melhoria de Angola, o que é natural, tendo em conta a cessação das hostilidades, mas muito longe da evolução esperada se levarmos em conta os fortes rendimentos do país, alavancados, sobretudo, pela produção petrolífera.

Além disso, quando consideramos isoladamente os três componentes do IDH (Saúde, Educação e Renda Nacional), fig 3B, percebe-se nitidamente que os progressos que Angola vem obtendo se devem muito mais ao aumento da renda (bruta) do que a um desempenho melhor dos sectores da saúde e educação o que fala a favor de baixo investimento no capital humano.

Como explicar este fosso tão profundo entre o desempenho econômico do país e o desenvolvimento humano?

Angola gasta aproximadamente US$ 72 per capita em saúde, o que é mais ou menos igual à média regional, representando o financiamento público cerca de 80%. Angola depende menos do financiamento de doadores (apenas 7% dos gastos totais na saúde, enquanto que a média regional é de 22%) do que outros países da região. Nos últimos anos o financiamento público da atenção primária à saúde aumentou dramaticamente (415%) de 2000 a 2005. Porém o gasto público na saúde em geral ainda encontra-se a níveis baixos, representando apenas cerca de 5% do gasto público, muito inferior à média regional de 9.6% (USAID, 2010).

Extraído de USAID, 2010

Assim, pode-se aventar a hipótese de que o que explica o baixo desempenho no sector da saúde é a estrutura de gastos inadequada, assente numa escala de prioridades distorcida, impregnada por uma intensa corrupção que corrói o sistema e o fragiliza tornando-o inapto para responder às necessidades em saúde das comunidades. Além disso, como ilustra a figura 3, são ainda irrisórios os gastos em formação e pesquisa em saúde o que, associado a outros factores, explica em grande medida o fraco desempenho funcional das unidades que compõem a rede sanitária do país.

A - Despesas operacionais e de investimento em saúde pública em milhões de USD

Fonte: USAID, 2010

Ponderados devidamente os factores que conduziram à situação de crise efectiva em que se encontra o sector público de saúde, conclui-se facilmente que apenas uma reforma profunda, que abranja inclusive o nível epistemológico, pode de facto transformá-lo de maneira a torná-lo acessível à maior parte da população. A taxa de cobertura da rede sanitária do país está actualmente estimada em 46% da população (USAID, 2010). É necessário colocá-la acima de 95% e isto significa desenvolver um esforço titânico que só é possível se for apoiado numa vontade política séria, tenaz e genuína. Como é evidente, a força política presentemente detentora do poder não preenche estas condições, pelo que, só vislumbramos a possibilidade de se encetar esta reforma no âmbito de uma mudança mais ampla que abranja o regime político.

A UNITA, através do seu programa de governo propõe-se a modificar por completo o quadro crítico actual do sector público de saúde comprometendo-se com reformas profundas que visam, em última instância, tornar o sistema de saúde mais abrangente e facilmente acessível, tendo na equidade a meta inalienável. Fazer isso é um imperativo constitucional que persegue o propósito de promover irrestritamente direitos fundamentais e que a UNITA, defensora incondicional do Estado de direito, acolhe como uma nobre missão, revestida do mais elevado teor patriótico.

Por outro lado, a filosofia dos cuidados primários de saúde advoga uma participação plena das comunidades na definição e busca de soluções para os seus problemas de saúde. Isto não pode ser feito no âmbito da municipalização dos serviços de saúde defendida pelo MPLA, mas sim no quadro de uma ampla abertura democrática que confira de facto voz aos cidadãos. A municipalização dos serviços neste quadro de excessiva centralização administrativa é um verdadeiro embuste. O cenário mais favorável à participação cidadã é o das autarquias que podem, de facto, ampliar a autonomia das comunidades no que diz respeito à resolução dos seus problemas. Daí que a UNITA defenda que apenas reformas amplas na superestrutura podem proporcionar as condições ideais para, mais facilmente, se reverter a crise presente que o sector de saúde em Angola atravessa.

As reformas com as quais a UNITA se compromete incluem os níveis epistemológico, estrutural e funcional e podem ser resumidas nas seguintes propostas de solução:

Propostas de solução

• É necessário repensar o Sistema Nacional de Saúde de maneira a tornar a rede primária, secundária e terciária do sector público eficiente e, sobretudo facilmente acessível a todos os cidadãos angolanos. (As melhores clínicas devem ser os hospitais públicos).

• Deve ser considerada a necessidade de elevação da quota orçamental para o sector de saúde assim como a criação de fundos especializados para o fomento da saúde.

• No âmbito da reforma do sistema de segurança social, conceber formas de coparticipação dos cidadãos nos custos com a saúde sem que isso represente um peso adicional ao orçamento familiar.

• Através do programa integrado de combate à pobreza reforçar os cuidados primários de saúde, melhorando a alimentação e nutrição, facilitando o acesso à água potável e saneamento básico bem como ampliar o acesso à informação e educação em saúde.

• Investir na ampliação da rede sanitária do país numa perspectiva geográfica que permita o acesso a serviços diferenciados de saúde a todos os cidadãos angolanos.

• Uma das questões a ter em conta é o modelo de gestão das unidades hospitalares. Será necessário optar por modelos que garantam eficácia e evitem a corrupção.

• Investir fortemente na formação de pessoal diferenciado e estabelecer um sistema remuneratório especial que dignifique e estimule as diferentes carreiras em saúde.

• Incentivar a investigação científica em problemas de saúde reforçando programas especializados e estimulando as instituições académicas.

• Definir como prioridade nacional o combate às grandes endemias particularmente a malária, a tuberculose e a tripanossomíase (doença do sono) alocando os recursos necessários para alcançar este objectivo.

• Definir como prioridade nacional o combate ao VIH/SIDA reavaliando o programa nacional de luta contra o SIDA (PNLS) com vista a torná-lo mais eficaz e abrangente.

• Implantar um programa de abordagem de doenças crónicas não infecciosas, devendo considerar-se a possibilidade de subsídios aos medicamentos necessários para o tratamento dessas doenças.

• Definir como prioridade a assistência materna e infantil, implantando um programa eficaz de saúde reprodutiva e assistência à infância.

• Reforçar os programas de vacinação ampliando a cobertura e introduzindo algumas novas vacinas, como por exemplo a hepatite B e C

• É possível reduzir gastos com a saúde no exterior operacionalizando a abertura de serviços diferenciados nas unidades hospitalares públicas. Um exemplo disso é a hemodiálise. Com a abertura de serviços de hemodiálise em Luanda reduziram-se, com certeza, os gastos com saúde no exterior. É possível abrir outros serviços e estendê-los as províncias.

Em suma, o sector de saúde em Angola atravessa presentemente uma crise profunda que o torna incapaz de responder à aspiração constitucional que consagra a saúde como um direito fundamental do cidadão. A crise é de natureza essencialmente estrutural e tem as suas raízes não apenas na inadequação das políticas públicas delineadas para o sector nos últimos anos, mas também nos vícios que, de forma cancerígena, incrustraram o regime político vigente em Angola, como, por exemplo, a corrupção. Reverter esta crise significa introduzir profundas reformas no sistema que abranjam não apenas o nível estrutural em si, mas também o âmbito epistemológico.

Neste sentido, a UNITA entende que estas reformas só podem ser conduzidas com sucesso no âmbito de uma mudança mais ampla que inclui o regime político vigente e que seja capaz de resgatar o processo democrático em Angola que assiste presentemente graves retrocessos.
As reformas com as quais a UNITA se compromete para reverter a crise actual que o sector de saúde experimenta devem ser vistas nesta perspectiva mais ampla de mudança e/ou alternância de poder, pois só desse modo se pode repor nos carris o processo democrático.

A democratização efectiva do país é condição imprescendível para ampliação da participação cidadã nos problemas comunitários, incisivamente defendida pela filosofia dos cuidados de saúde primários. Particularmmente, o estabelecimento das autarquias, se concebidas de forma genuína, permitiria uma descentralização administrativa mais ampla e uma autonomização mais alargada das comunidades em aspectos fulcrais de saúde pública o que ajudaria a debelar a presente crise do sector.

Assim, as propostas aqui resumidas só podem ser eficazes se implementadas em ambiente político apropriado, isto é, num clima em que o pluralismo político seja uma realidade insofismável, de plena participação dos cidadãos na abordagem das questões que lhes dizem respeito o que pressupõe, desde já, a afirmação do poder local consubstanciado nas autarquias.

Referências:

ANGOLA, Lei Constitucional, 2010, disponível em http://www.tribunalconstitucional.ao; acessado em 23/05/2013.

ANGOLA, Política Nacional de Saúde, Decreto Presidencial 220/10, D.R. I – série, n.o 222 de 24 de Novembro de 2010.

ANGOLA, Lei de Bases do Sistema Nacional de Saúde (Lei n.o 21-B/92), D.R. I – série n.o 34 de 28 de Agosto de 1992.

OMS, Declaração de Alma-Ata, 1978, disponível em www.saudepublica.web.pt/05-promocaosaude/Dec_Alma-Ata.htm?l; acessado em 23/05/2013.

OMS, Declaração de Ottawa, 1986, disponível em www.who.int/healthpromotion/Milestones_Health_Promotion_05022010.pdf; acessado em 23/05/2013

ONU, Declaração Universal dos Direitos Humanos, 1948, disponível em http://portal.mj.gov.br/sedh/ct/legis_intern/ddh_bib_inter_universal.htm; acessado em 22/05/2013

ONU, Pacto Internacional dos Direitos Econômicos, Sociais e Culturais, disponível em www.unfpa.org.br/Arquivos/pacto_internacional.pdf?; acessado em 23/05/2013

PNUD, Relatório sobre o Índice de Desenvolvimento Humano, 2011 http://hdr.undp.org/en/media/HDR_2011_PT_Complete.pdf; acessado em 23/05/2013

USAID, Avaliação do Sistema de Saúde de Angola, 2010, disponível em http://www.healthsystems2020.org/content/resource/detail/2770/; acessado em 23/05/2013