Luanda - A Assembleia Nacional aprovou em Junho deste ano, na generalidade, a Proposta de Lei sobre Transplante de Tecidos, Células e Órgãos Humanos, diploma que responde à necessidade de assegurar o tratamento de diversas doenças, por esse meio, no território nacional. Em entrevista ao Jornal de Angola, o nefrologista Matadi Daniel defende que o Ministério da Saúde faça um despacho normativo do Registo Nacional do Doador, como forma de operacionalizar as múltiplas questões que se colocam, tanto na vertente ética como no quotidiano da classe médica. 


Fonte: JA

“Sistema Nacional de Saúde precisa de terapia de choque”

 

Por outro lado, alerta para o facto de a construção de centros de hemodiálise no país constituir um olhar circunscrito à ponta do “iceberg”, face à inexistência de políticas de formação que permitam a extensão dos Serviços de Nefrologia a todo o território nacional. Chama igualmente a atenção para a premência de medidas de detecção precoce das principais patologias que conduzem à Falência Renal Crónica, como prioridade a ter em conta. Propõe uma terapia de choque.

"como única forma de curar o Sistema Nacional de Saúde, apelando ao diálogo permanente entre decisores políticos e especialistas do sector, como forma de uns e outros cumprirem as “ingentes tarefas que a nação exige”, no que à saúde diz respeito.

Sempre defendeu a necessidade da aprovação da Lei de Transplantes de Células, Tecidos e Órgãos Humanos em Angola. Como vê a aprovação da presente Lei?
A Lei ora aprovada foi inicialmente concebida por um grupo de trabalho do Hospital Militar Principal, em 2002. Dezassete anos depois, é um enorme regozijo constatar a sua aprovação. À nossa dimensão, como dizia Neil Armstrong, foi dado um pequeno passo de gigante. No entanto, há, inequivocamente, um enorme trabalho pela frente, que exigirá capacidade de liderança estratégica e trabalho de equipa multidisciplinar. Mas a situação é gratificante, por se tratar de uma etapa de não retorno.

Até que ponto a aprovação da presente Lei é benéfica para o país?
A transplantação é uma questão de afirmação do nosso país e também de soberania. Não é por acaso que ela teve que ser aprovada pela Assembleia Nacional. Os mais cépticos opõem-se a esse desiderato, com o argumento de que, enquanto tivermos patologias endémicas negligenciáveis, tais como a malária, a tuberculose, a Sida, a tripanossomíase etc, não deveriam dar esse passo. Ora, o combate a essas doenças (infecciosas transmissíveis) faz-se, acima de tudo, com medidas preventivas e de educação para a saúde. Já as patologias não infecciosas, como a hipertensão arterial, a diabetes, as neoplasias e outras doenças endócrinas e do sangue (hematopiéticas), tendem a crescer, sendo essa uma evidência mundial. Por isso, a transplantação é a terapia de eleição para as complicações dessas doenças não transmissíveis. Como sabemos, para o caso da falência renal crónica em Angola, as duas principais causas são a hipertensão arterial e a diabetes Mellitus.

Entre as eventuais desvantagens da aprovação da Lei, não estará a possibilidade de tráfico de órgãos humanos?
É precisamente o contrário. Essa aprovação limita o tráfico de órgãos humanos por esta via. Ficam estabelecidos critérios rígidos, tanto para a doação, tanto em vida, quanto pós-morte. Há também definição do perfil dos hospitais que realizarão o transplante, assim como as colheitas de órgãos e tecidos humanos, clarificando igualmente que, para ocorrer esta colheita de órgãos, seja necessário haver critério de morte cerebral do doente. A equipa que colhe não participa no acto de transplantação. É essencial que haja essa norma, para que se possa fazer a colheita, porque os órgãos têm de estar viáveis com suporte de medicação vaso-activa para permitir uma circulação eficiente do sangue, mantendo níveis de tensão arterial aceitáveis e igualmente suporte ventilatório, para melhor oxigenação do organismo. Tais condições são indispensáveis para a retirada de órgãos e tecidos humanos. Em vida, restringiu-se a doação até parentes de 2º grau. Fomos muito restritivos, devido à enorme população pobre, que poderia ser aliciada à doação, por míseros valores monetários.

Os doentes sem possibilidade de fazer o tratamento no exterior saem a ganhar?
Para o caso da doença renal crónica, as vantagens são incomensuráveis, a começar pela reposição de todas as funções que o rim perdeu, quando o doente é transplantado e a diminuição significativa dos custos de manutenção. Um paciente em diálise gasta cerca de 45 mil dólares/ano. Fazer hemodiálise implica ser medicado com Eritropoeitina, para corrigir a anemia, e ser submetido a tratamento para hipertensão arterial, além da terapia com os calcimiméticos, tendo em conta que o rim deixa de produzir derivados da vitamina D, que ajuda a absorver o cálcio ingerido. A transplantação renal no primeiro ano terá custos globais entre os 45 e 50 mil dólares americanos, baixando no segundo para valores que oscilam entre os seis e oito mil.

Que medidas devem ser tomadas para operacionalizar um programa com essa magnitude?
Tratando-se de assunto de afirmação do Estado angolano, acho que a coordenação estratégica do Programa de Transplantes, nesta fase de implementação, deveria estar sob responsabilidade directa ou indirecta ao mais alto nível da governação, sem desprimor pelo responsável da pasta ministerial. É que não devemos falhar. Creio que não é necessário construir novas infra-estruturas. Devemos aproveitar aquelas em que o Estado fez investimentos. Por outro lado, o Conselho Nacional Executivo da Ordem dos Médicos deverá aprovar o critério de morte cerebral, devendo o mesmo ser publicado em Decreto Executivo pelo MINSA, antes do Presidente da República assinar e mandar publicar em Diário da República. Isso porque o critério de morte de uma pessoa não deve ser deixado ao livre arbítrio de qualquer profissional.

Então o que acha prioritário?
É necessário que o MINSA faça um despacho normativo do Registo Nacional do Doador. Defendo que a doação pós-morte deveria ser sob “Consentimento Presumido”, isto é, quem em vida não declarou oposição à dádiva seria um potencial doador, desde que houvesse o consentimento da família. Esse não foi o entendimento do MINSA e devemos respeitar. Mas este posicionamento contraria a Declaração de Istambul e as Recomendações de Madrid, que combatem o tráfico de órgãos, embora apelem à maximização da doação. Não estou a ver as pessoas em vida a saírem dos seus aposentos e irem a um centro de registo e declararem que querem fazer a doação, oxalá me engane!

Ainda há muitas ideias por materializar?
Sim. Defendo a criação do Órgão Coordenador de Transplantes, que será o órgão operacional de transplantação. Neste caso, coordenará a equipa multidisciplinar de colheita de órgãos e tecidos, sendo igualmente responsável pela equipa multidisciplinar do transplante em si. Também acho indispensável a criação da “Rede de Coordenação de Colheita de Órgãos e Tecidos, que englobará o INEMA. É necessário definir que hospitais a englobar para a colheita de órgãos, tal como o Coordenador Hospitalar de Doação, que, em minha opinião, deverá ser o responsável dos Cuidados Intensivos, desde que não pertença à equipa de transplantação, por razões éticas. Deve-se também definir elementos funcionais no Centro Nacional de Transplantação, no Centro de Histocompatibilidade e num laboratório com capacidade para dosear as drogas imunossupressoras a serem dadas aos doentes transplantados, já que é necessário baixar a imunidade destes doentes.

Está a sugerir a construção de uma unidade hospitalar?
Não. O Estado deve melhorar as infra-estruturas já existentes, melhorar o internamento com 10 a 15 camas, a unidade de cuidados intensivos com 4 a 6 camas e ter disponíveis pelo menos três blocos operatórios. Será necessário criar uma equipa multidisciplinar de médicos, desde cirurgiões, hematologistas, intensivistas, urologistas, nefrologistas, anestesistas, oftalmologistas, equipa de enfermagem, nutricionistas, psicólogos e fisioterapeutas que o país possui e que precisam de ser capacitados.

Quantos doentes renais existem no país?
Até Dezembro de 2018, o registo da sociedade angolana apontava para 1.621 doentes em diálise regular em todo o país. 65 por cento destes pacientes tinham menos de 40 anos de idade, sendo portanto população jovem em idade reprodutiva. Desconhecemos a causa da doença em 47 por cento dos doentes, mas sabemos que a hipertensão arterial é a primeira causa conhecida, seguida da diabetes Mellitus. É necessário inverter esse quadro com políticas muito sérias, que não se consubstanciam na abertura de mais centros de hemodiálise. Acho que estamos a colocar a carroça à frente dos bois, pois as unidades de hemodiálise hospitalar devem estar englobadas nos Serviços de Nefrologia, o que não acontece.

Qual é o quadro real?
Na prática, nem a Ordem dos Médicos (particularmente, o seu Colégio de Nefrologia), nem a Sociedade Angolana de Nefrologia, nem a Associação de Enfermeiros de Diálise e Transplantação foram chamados para aconselharem o Ministério da Saúde a definir estratégias mais consentâneas e inclusivas, o que é um contra-senso, porque quem cuida e trata dos doentes são os especialistas e não as multinacionais que vendem os equipamentos de diálise.

Faltará comunicação entre as organizações e o Ministério da Saúde?
Acho que o diálogo a esse nível está invertido, o que é desconfortante. E o caso paradigmático e que quase deixou perplexos os médicos nefrologistas foi o do Hospital Pediátrico de Luanda, segundo o qual as Técnicas Depurativas Contínuas são uma inovação no país. Com isso se quis dizer que, durante mais de 20 anos, o país não tratou as crianças com essa modalidade terapêutica, o que é uma incorrecção. Por outro lado, em crianças, a diálise crónica é pela Diálise Peritoneal e não a hemodiálise dada à baixa superfície corporal e a problemática dos acessos vasculares. Julgo que é indispensável o diálogo com os especialistas, tanto médicos como enfermeiros, para que se definam estratégias correctivas, sustentáveis e de longo prazo, para o bem de todos nós. Somos todos angolanos e, quer os políticos, quer os técnicos têm os mesmos objectivos: tratar adequadamente os doentes. É o desígnio de todos nós angolanos.

Como ficamos em relação às unidades de hemodiálise a serem construídas?
Como disse, o Estado deve regular, prevenir, educar e formar quadros. Não vejo políticas de formação para que possamos ter a curto e médio prazos Serviços de Nefrologia nas províncias.

Sabemos que as principais patologias que levam à falência renal crónica são a hipertensão arterial, a diabetes Mellitus e as Glomerulonefrites (inflamação dos filtros dos rins). Que medidas de detecção precoce, tratamento e subvenção da medicação têm sido encetadas?
Assim, estaremos só a olhar para a ponta do iceberg. Quando este emerge, temos, obviamente, de construir unidades de hemodiálise para tratar estes doentes. Entretanto, a terapia destes pacientes é muito mais abrangente e exigirá diálogo permanente com os principais actores, que são os especialistas, para que se definam políticas sustentáveis de longo prazo.

Como vai o nosso Serviço Nacional de Saúde?
Objectivamente falando, encontra-se doente; não vale a pena escamoteá-lo. Há que refundá-lo. Para tal, necessitará de uma terapia de choque, que englobe todos os actores, desde os decisores políticos aos profissionais de saúde. Isso passa pela concertação, para a definição de um Pacto de Estabilidade do Serviço Nacional de Saúde. Entendendo-se o SNS como um conjunto de instituições e serviços, dependentes do MINSA, que têm como missão garantir o acesso de todos os cidadãos aos cuidados de saúde (nos limites dos recursos humanos, técnicos e financeiros disponíveis). Será necessário dialogar e de forma permanente. Somos muito poucos para as ingentes tarefas da Nação neste sector.

Que prioridades devem ser estabelecidas?
Eu hierarquizaria dois vectores essenciais: primeiro, a institucionalização do Conselho Nacional de Saúde, como um órgão central do Serviço Nacional de Saúde, de carácter consultivo, mas cujas decisões fossem vinculativas, pois não há unicidade de pensamento em saúde, mas sim consensos baseados em evidências. Nele, deveriam estar englobados todos actores relevantes do Serviço Nacional de Saúde e do Sistema Nacional de Saúde. A seguir, a institucionalização do Observatório do Serviço Nacional de Saúde, de iniciativa do Executivo, sendo uma entidade que avaliasse, de forma independente, o impacto na saúde das populações, dos investimentos públicos efectuados, assim como o fornecimento de contributos para a sustentabilidade do Serviço Nacional de Saúde.

Como avalia este investimento do Estado?
O Estado faz avultados investimentos no Serviço Nacional de Saúde. Mas qual é o seu impacto na diminuição das patologias negligenciáveis? Na diminuição da mortalidade materno-infantil? Na redução do perfil ascendente das doenças crónicas não transmissíveis? Como os programas de vacinação têm impactado na saúde dos cidadãos? Por exemplo, em termos comparativos, o Estado angolano, tendo como base o OGE de 2019, terá uma despesa pública em saúde, por habitante/ano, de cerca de 85 euros, equivalente a aproximadamente trinta e cinco mil kwanzas. Portugal, em 1986, gastava cerca de 35 euros/habitante/ano, quase três vezes menos do que nós e, com este dinheiro, os resultados eram imensamente superiores aos nossos. Daí a necessidade de um órgão externo ter de aferir os nossos resultados, aconselhar e ajudar a corrigir o que está nitidamente mal e melhorar o pouco que está bem, tornando-o mais eficaz e mais transparente, tendo sempre atitudes de consenso, para que todos se sintam engajados.

Que outras medidas correctivas podem ser implementadas?
Começaria por maximizar a atenção na saúde primária, que passaria por massificar a formação dos agentes comunitários de Saúde. O nível de exigência mínima é a 8ª classe e o tempo de formação é de 6-8 meses. Há funcionários do Estado ao nível dos municípios e das comunas que seriam requalificados e formados para essa tarefa ingente, sem que houvesse agravamento do OGE e com responsabilização hierarquizada: reportando ao posto de saúde onde existe o enfermeiro e este ao centro de saúde onde existe o médico, já que não é expectável que Angola venha a ter médico de família em toda malha territorial nos próximos 10 ou 15 anos. Em tempo de guerra, eram os sanitários com 6ª classe que ensinavam a tropa e as populações a construir latrinas, controlavam o cumprimento da medicação para a tuberculose, educavam para a saúde, reportavam toda a situação sanitária da companhia ao enfermeiro do batalhão e este ao chefe de saúde da brigada, etc. Mensalmente, os enfermeiros-chefes das brigadas tinham o despacho com o médico chefe dos Serviços Médicos Militares da Região, avaliando as reservas tácticas e operativas de medicamentos e material de penso e curativo da brigada, a situação sanitária da unidade militar e da população sob seu controlo. Quando houvesse visitas de ajuda e controlo, tínhamos a informação sanitária detalhada. Julgo que este sistema em quadrícula é perfeitamente exequível ao nível dos civis. É que as medidas terciárias devem estar intrinsecamente ligadas à atenção primária e perfeitamente hierarquizadas. Caso contrário, continuaremos a ter péssimos indicadores de saúde.

E o que se constata a nível terciário?
Os hospitais centrais e regionais devem deixar de ser órgãos administrativos, como o eram no século XIX e XX, para serem pessoas colectivas de direito público, de natureza empresarial e dotadas de autonomia administrativa, financeira e patrimonial. O modelo único actual de financiamento é o OGE, pois ainda não temos taxas moderadoras, que seriam a participação contributiva dos cidadãos. Por isso, logo que é aprovado o OGE, os hospitais deveriam ter o orçamentado disponível e não viverem de duodécimos como actualmente acontece. Nem que para tal o Estado tivesse que ir buscar financiamento à Banca, suportando os juros, controlando rigorosamente os recursos postos à disposição dos gestores públicos, institucionalizando, para o efeito, a figura do Conselho Consultivo dos Hospitais, onde os utentes deverão estar representados. É que o sistema actual de “duodecimização” dos recursos financeiros dos hospitais tornou-se absolutamente ineficaz, constituindo um dos grandes factores de estrangulamento na melhoria de atendimento a esse nível. Se é compreensível que os conselhos de administração sejam de conveniência política, já não é compreensível que a gestão clínica obedeça a esse critério. Os directores clínicos deveriam ser eleitos de entre pares, apresentando um programa, podendo exercer até três mandatos de três anos cada, por cada eleição. Isso permitiria maior eficácia e tornaria mais transparente a gestão hospitalar.

O que o leva a pensar na necessidade de hospitais universitários?
É, antes de mais, a necessidade premente de se aumentar o “numerus clausus” (quantidade de vagas) na formação médica em Angola, tendo em conta os recursos humanos e infra-estruturais disponíveis, para mim, o principal argumento. Em segundo, a necessidade de racionalização dos recursos disponíveis, melhoria do desempenho económico-financeiro e operacional. A promoção da eficiência, através da promoção de políticas de monitorização e de responsabilização por resultados. A promoção da efectiva interligação dos serviços dos vários hospitais, o que não existe de forma estruturada e hierarquizada. Para esse desiderato, equacionaria o “Centro Hospitalar Universitário de Luanda”, que englobasse o Hospital Américo Boavida, o Instituto Oftalmológico de Luanda, a construção do Hospital Pediátrico de Luanda nas instalações por detrás do Hospital Américo Boavida, a Maternidade Augusto Ngangula, e um Instituto de Medicina Tropical de Luanda, no recinto do HAB, com capacidade de assistência e também de investigação.

Que outra unidade universitária seria necessária?
Um Centro Hospitalar Universitário de Luanda-Sul, que englobasse o Hospital do Prenda, o Hospital Maria Pia, o Hospital Pediátrico David Bernardino, a Maternidade Lucrécia Paim , o Hospital Psiquiátrico e a Clínica Girassol (não sou apologista da sua privatização, o Estado deve torná-lo num hospital público de excelência e com características para o ensino pré e pós-graduado, devendo ter capacidade para formar licenciados em Medicina da UAN). Percebo a necessidade de dotação financeira por parte do Estado, mas não é privatizando a Clínica Girassol, porque não teremos nos próximos 10 anos um hospital público com aquela magnitude infra-estrutural. O mais preocupante é que não podemos deixar quase dois milhões de pessoas, a Sul de Luanda (Viana, Benfica, Golf I e II, Camama e Zangos) sem uma retaguarda para um atendimento terciário e diferenciado. É a minha modesta opinião, já que o Hospital Geral de Luanda não cumpre essa função.

E onde enquadraria o Hospital Militar Central?
A designação correcta é Hospital Militar Principal/Instituto Superior. Por razões castrenses, não estou autorizado a falar do HMP/IS. Entretanto, foi uma pena o tempo ter sido absolutamente implacável para com uma Instituição que foi das primeiras a maximizar a formação de quadros no exterior do país ao mais alto nível. Esvaiu-se no tempo. Também sou produto das Forças Armadas e tenho enorme orgulho nisso.

PERFIL

Matadi Daniel é médico licenciado pela Faculdade de Medicina da UAN, especialista em Doenças Renais (nefrologista) pelo Hospital Geral de Santo António - Porto, Portugal. É presidente da Sociedade Angolana de Nefrologia e do Colégio de Especialidade de Nefrologia da Ordem dos Médicos e membro da Associação Africana de Nefrologia e da EDTA (European Dialysis and Transplantation Association). Coronel das Forças Armadas Angolanas e chefe do Departamento de Nefrologia do Hospital Militar Principal/Instituto Superior. Por ter participado no asseguramento médico às tropas, na Batalha do Cuito Cuanavale, foi-lhe outorgado, pelo Presidente da República, João Lourenço, a Medalha de Mérito Militar de 2ª Classe, em Março de 2019.



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